<별첨 2> (필수) 투자유치이력사실확인서 (시리즈1 단계용)

투자 사실 확인서

상기 본인은 아래의 창업기업 설립 이후 현재(공고일)까지 외부 투자유치 이력이 없음을 확인합니다.

- 기업명 :

- 대표자명 :

- 사업자등록번호

- 설립일 :

본인은 특화창업패키지에 선정된 이후 투자유치 이력이 확인되는 등 작성내용이 허위로 확인되는 경우 ‘협약의 해약’ 등 전문기관 및 주관기관의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

2025 년     월     일

	창업기업 명		대표자	0 0 0 (인)

전문기관 및 주관기관의 장  귀하

<별첨 2> (필수) 투자유치이력사실확인서 (시리즈2, 3 단계용)

(제출시 삭제) 투자유치 건이 1건 이상인 경우 각 투자건 1건당 확인서 표를 추가하여 작성

투자 사실 확인서
투자자	투자유형		□ 창업기획자(중소벤처기업부 등록(중기부등록번호 : 20 - 호)) □ 초기전문 벤처캐피탈(LLC 등 포함) □ 기업형(중소·벤처기업 및 중견·대기업 등) □ 글로벌 투자,보육 전문기관 □ 기타(기술지주사, 신기술창업전문회사 등) □ 개인투자조합(고유번호: )
	투자기관명					법인등록번호		* 개인투자조합 미기재
						사업자등록번호		* 개인투자조합 미기재
	대표자 (성명)		* 개인투자조합 시 GP			전화번호
						회사설립일		* 개인투자조합은 조합결성일
	소재지 주소		* 본사 소재지 기재
피투자자	법인명 (상호)					법인등록번호
						사업자등록번호
	대표자 (성명)					전화번호
						회사 설립일
	소재지 주소		* 등본 상 본사 소재지 기재
(기업)	업종					자본금
	총발행 주식수					액면가
투 자 명 세 표
등기일자		주식수		주당 발행가액	투자금액		지분율		비고 (보통주 또는 우선주)
계
1. 상기 본인(기관)은 위와 같이 투자내역을 확인합니다. 2. 상기 본인(기관)은 금융회사의 지배구조에 관한 법률 시행령 제3조에 해당하는 특수관계인에게 투자한 사실이 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 피투자자(기업) 대표이사 : (인) 투자기관 대표이사(또는 GP) : (인)