	2025년 충북대 창업중심대학 [오픈넥서스 : Proof Ground] 사업 신청서 [양식]
	1

Ⅰ. 신청기업 개요

기 업 명		※ 예비창업자의 경우 대표자명 기재					설립연월일
사업자등록번호							법인등록번호
대표전화							홈페이지
주소	본점
	지점	※ 해당없는 경우, ‘해당없음’으로 작성
	연구소	※ 해당없는 경우, ‘해당없음’으로 작성
	공장	※ 해당없는 경우, ‘해당없음’으로 작성
기업 구분		□ 법인사업자				□ 개인사업자						□ 예비창업자
기업관련 인증현황 (중복표기 가능) ※ 사업 선정 시, 인증서 제출 필수		□ 중소기업 □ 녹색인증 □ 신기술(NET) 인증 □ 신제품(NEP) 인증			□ 수출유망중소기업 지정 □ 글로벌 강소기업 □ 소부장 강소기업						□ 벤처기업 □ 이노비즈 / 메인비즈 □ 기업부설 연구소 인증서 □ 예비/사회적기업
주 사업분야 (중복표기 가능)		□ 바이오			□ 헬스케어						□ 융합바이오
											*생산공정 자동화, 품질관리 등
세부분야 (중복표기 가능)		□ 디지털헬스 / 의료기기			□ 신약/의약품 개발 등						□ 융합 바이오기술 (AI/로보틱스 등)
		□ 화장품 / 건강기능식품			□ 융합 바이오기술 (스마트팩토리 / 스마트물류 등)						□ 기타
특허보유현황		특허 등록건수		건				기술발표 실적						건
매 출 액		2024년				2023년						2022년
		원				원						원
고용현황 (대표자 제외)		구분				총 근로자 수			정규직 수				비정규직 수
		2025년 현재 (신청일 기준)				명			명				명
		2024년 12월 31일 기준				명			명				명
투자유치현황 (투자검토를 위해 작성요청)		집행상황 (의향/확약/집행)				투자계약일 (예정일)			투자기관명				투자금액(백만원)
투자유치계획 (현재 투자진행중인 라운드정보 입력)		투자 진행여부	예정/진행중						투자단계
		목표 유치금액	총 액 : (억) 확보금액 : (억) *확보금액은 확약계약/납입만 작성						투자라운드 종료희망시점

Ⅱ. 세부 프로그램 신청개요

기술협업 희망분야 (중복표기 가능)		□ 바이오		□ 헬스케어				□ 융합바이오 *생산공정 자동화, 품질관리
기술협업 희망기업 (중복표기 가능, 단, 중복희망시 기업별 협업신청서 작성필요)		□ 셀트리온	□ 신신제약			□ 바이오톡스텍			□ 휴온스
대표자 정보	이름				휴대전화
					이메일
사업 책임자	이름				휴대전화
	소속 (직위)				이메일

본 신청서에 기재된 내용과 제출 자료는 모두 사실이며 「2025 충북대 창업중심대학 “오픈넥서스 : Proof Ground”」 공모 요강에 수록된 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다.
	2025년 월 일 기 업 명 : 대 표 : (인)
충북대학교 귀중

사업자등록증 사본

※공고일 이후 발급된 자료로 제출

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

법인등기부등본 사본(법인사업자)

※공고일 이후 말소사항 포함된 자료로 제출

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

최근 1개년 재무제표(국세청 발행본)

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

[제1호 서식]

개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서

[2025 충북대 창업중심대학 오픈넥서스 : Proof Ground] 참여와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 충북대학교 내 창업중심대학 지원사업 (이하 본 지원사업) 운영ㆍ관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력 등

□ 보유ㆍ이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 사업참여 종료 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 지원사업의 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 충북대학교, 사업 수행기관, 프로그램 추진에 필요한 전문인력 등

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 충북대학교 육성사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업ㆍ퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)