* 노란색으로 표기된 부분 확인 후 작성요망

「경기벤처창업지원센터」 입주신청서
창업 아이템명
창 업 구 분		□ 예비창업자	□ 창업기업		창 업 (예 정) 일					년			월		일
분 야 구 분 * 모집공고 참조		□ BIG3(□ 반도체, □ 바이오, □ 미래차) □ D.N.A(□ 데이터, □ 네트워크, □ 인공지능) □ 혁신ㆍ신산업(빅데이터, 가상융합현실 등) □ 기타(□ 제조, □ 지식서비스)
입주유형 선택 (지정석) 무상 (1~4인실) 관리비 (입주실) 임대료+관리비		1차 분류(지역)			2차 분류(형태)
					예비 공간			창업 공간			성장 공간
		□ 고양 □ 남양주 □ 의정부1 □ 의정부2 □ 판교			□ 지정석			□ 1인실 □ 2인실 □ 3인실 □ 4인실			□ 10평대 □ 20평대 □ 30평 이상
사용용도		□ 본사 □ 기업부설연구소 □ 사업장 □ 기타( )
신청자 현황	성 명				생년월일/성별					년 월 일				□ 남 □ 여
	이메일				휴대전화
	자택 주소
기업 현황	기업명				대표자명
	법인등록번호				사업자등록번호
	주생산품				전화번호
	본사 주소
	공장 주소
기업성장단계		□ 창업 및 아이디어 단계 □ 기술개발 및 제품화 단계 □ 생산 및 제품 판매 단계 □ 사업화 및 다각화 단계
매출ㆍ고용ㆍ투자 실적		구분		2021년			2022년					2023년 현재
		매출액		백만원			백만원					백만원
		고용인원		명			명					명
		투자 유치액		백만원			백만원					백만원
벤처기업 인증		□ 유(’00년0월0일~’00년0월0일) □ 무				특허(실용신안) 보유건수			□ 특허( )건, □ 실용신안( )건
입주 희망기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의하며, 또한, 입주기업 선정 관련 심사 결과에 이의를 제기하지 않을 것을 확약하며 입주신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인(대표자) : (인) 재단법인 경기도경제과학진흥원 귀중
첨부 1. 사업계획서 1부 2. 개인(신용)정보수집․이용 제공 동의서 1부 3. 개인정보 수집 이용동의서 및 법위반 사실(부존재) 여부 확약서 각 1부 4. 사실증명원(예비창업자) / 사업자등록증(창업기업) / 법인등기부등본(법인) 각 1부 5. 매출․투자․고용 확인자료 각 1부 - (매출) 재무제표(’20~’22), (투자) 투자유치 확약서 등 증빙(’20~’22) (고용) 원천징수이행상황신고서(’20~’22) 6. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부 7. (해당시) 가점항목 증빙서류(대외 수상 실적, 3대유망분야, 혁신신산업분야 증빙자료) 각 1부 8. (해당시) 20시간이상 창업교육 수료증(창업진흥원, 중소벤처기업진흥공단, 창조경제혁신센터 등) 각 1부

사 업 계 획 서

Ⅰ. 기업현황 및 입주공간 필요성

□ 기업현황 ※ 작성 시, ‘파란색 안내 문구’ 삭제하고 검정색 글씨로 작성, 양식 목차 변경 또는 삭제 불가

창업 배경	◦ 창업동기, 사업추진능력, 창업준비 상황 등 기재
제품 (서비스)개요	◦ 개발배경, 용도, 구조 및 규격, 성능(품질), 활용분야, 차별성 등 기재 ◦ 제품(서비스) 관련 사진 등 첨부
대표자 소개	◦ 대표자 최종학력(전공), 주요 근무경력, 창업경력, 전문분야 및 특기사항 기재

□ 입주공간 필요성

◦ 입주 필요성, 공간 활용계획, 기대효과 등 기재

Ⅱ. 주요 사업계획   ※ 작성 시, ‘파란색 안내 문구’ 삭제하고 검정색 글씨로 작성, 양식 목차 변경 또는 삭제 불가

사업 목표	◦ 기술개발 및 사업화 목표, 기본 경영전략 등을 구체적으로 기재
기술성	◦ 국내외 관련 기술, 산업현황, 경쟁사 제품과의 기술/품질/가격비교/수상내역/기술관련 인증 및 지식재산권 보유 현황 등 기재
사업성	◦ 아이템의 독창성, 시장규모(전망), 주요 수요처, 동업종 경쟁상황, 경쟁사 분석 등 기재
성장성	◦ 제품 경쟁력, 영업 전략의 확보 및 미래성장성 등 기재
생산 추진계획	◦ 개발완료 및 제품화 시기, 설비도입 및 양산착수, 판매 등의 계획 기재

Ⅲ. 향후 계획

□ 성장 목표

정량적 목표
구분	20 년	20 년	20 년	비 고 (목표 근거, 확보방안 등)
특허 출원 및 등록	건	건	건
매 출 액	천원	천원	천원
투자유치	천원	천원	천원
고용창출	명	명	명
정성적 목표
◦ 정성적으로 기대하는 추진 목표 등 작성

□ 입주 후 향후 계획

◦ 기술개발 추진경과

◦ 자금조달 확보계획

◦ 마케팅 추진전략 및 향후 목표 계획 등 구체적으로 기재

< 사업 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용
제품보완, 신제품 출시	2000.0.0. ~ 2000.0.0.	OO 기능 보완, 신제품 출시
홈페이지 제작	2000.0.0. ~ 2000.0.0.	홍보용 홈페이지 제작
글로벌 진출	2000.0.0. ~ 2000.0.0.	베트남 OO업체 계약체결
투자유치 등	2000.0.0. ~ 2000.0.0.	VC, AC 등
…

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

경기도경제과학진흥원 경기벤처창업지원센터 입주ㆍ운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용 정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용) 정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적 : 경기도경제과학진흥원에서 운영하는 경기벤처창업지원센터(이하 본 센터) 입주ㆍ운영ㆍ관리

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유ㆍ이용기간

◦ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의 일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체

없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무 이행만을 위하여 보유, 이용되며 보존기간은 선정평가일로

부터 이후 5년까지입니다. (「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수 항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후

절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인(신용) 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인(신용) 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자 : 경기도경제과학진흥원

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 경기도경제과학진흥원 경기벤처창업지원센터 사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용) 정보의 항목 : 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

◦ 위 개인(신용) 정보는 제공된 날부터 5년 동안 보유·이용되며 보유 목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를

요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인(신용) 정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용) 정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인(신용) 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인(신용) 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2023년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 또는 ○○○○○ (사업수행 기관명)

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

○○○○○ 귀하

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

○○○○○ 귀하