【서식 1】 사업신청서

(스타트업)

「경기 혁신 스타트업 기술실증 지원사업」 사업신청서

(1페이지 이내 작성) ※사업 신청 시, 파란색 글자는 삭제하고 제출

참여기업

기업명

회사설립일

사업자번호

법인등록번호

사업분야

총 재직인원

00명(대표자 미포함)

사업내용

실증 희망 내용과 관련한 보유 혁신기술 1줄 설명

대표자명

실무자명

대표자연락처

010 – 0000 – 0000

실무자연락처

010 – 0000 – 0000

@

@

사업장 주소

(본사)

(지사, 공장 등)

지원분야

실증 희망

과제명

1줄 작성

프로그램명

구리/산본/용인/자유제안

실증 희망 내용

- 보유한 기술을 접목시켜 실증하고자 하는 내용을 구체적으로 기재

실증 목표

(기대효과)

- 실증목표 정량적/정성적 기재

지원금

활용 계획

사업비 분류

상세 활용 계획

소요 금액(VAT 미포함)

당사는 「경기 혁신 스타트업 기술실증 지원사업」 참여와 동시에 실증 과정을 성실히 이행하며

본 사업신청서에 허위사실이 있는 경우 불이익을 감수하겠습니다.

2025년   월    일

기 업 명 :
대 표 자 명 :	(인)

경기지방중소벤처기업청	귀중
경기창조경제혁신센터

【서식 2】 실증계획서		(스타트업)
「경기 혁신 스타트업 기술실증 지원사업」 실증계획서 (3페이지 이내 작성) ※사업 신청 시, 파란색 글자는 삭제하고 제출

*창업기업의 실증지원금 사업 비목은 인건비, 외주용역비, 재료비로만 사용가능

**외주용역비 집행 기준 : 창업기업이 자체적으로 시제품 제작을 완성할 수 없는 경우, 시제품 제작 전   ㆍ제작 중 수반되는 일부 공정에 대해 외부 업체에 의뢰하여 제작하는 용역비로 집행

실증 내용

실증 프로젝트명

실증장소

실증 내용

실증 아이템

사업기간 내 실증 목표

세부

추진 계획

실증기간(’25. 7. 1. ~ ’25. 11. 15.) 내 기간별 추진 계획

연번	추진내용	추진기간	세부내용(목표)

지원금

활용 계획*

구분

활용계획

인건비

소 계

원

재료비

소 계

원

외주용역비**

소 계

원

합 계(VAT 미포함)

10,000,000원

참여기업	기업명		대표자명
	사업개요

【서식 3】개인정보 수집·이용 동의서		(스타트업)
「경기 혁신 스타트업 기술실증 지원사업」 개인정보 수집·이용 동의서

경기지방중소벤처기업청 및 경기창조경제혁신센터는 「경기 혁신 스타트업 기술실증 지원사업」 지원 등과 관련하여  「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

○ 「경기 혁신 스타트업 기술실증 지원사업」운영을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2025년   월   일

기 업 명 :
대 표 자 명 :	(인)
실 무 자 명 :	(인)